Archief voor januari, 2008

In het kader van het frontoffice Afval heb ik diverse teksten voor het ministerie van VROM geredigeerd.

Lees meer

Helpende hand voor handhaver

De handreiking heeft tot doel de gemeentelijke handhaver een helpende hand te bieden bij het toezicht op deze branche. Ze is vooral bedoeld voor coördinatoren handhaving en handhavers milieu, bouw- en woningtoezicht en eventuele integrale (recreatie)handhavers. Deze handreiking geeft de mogelijkheid integraal toezicht uit te voeren en het toezicht op recreatie voor milieu- en bouwregelgeving in ‘één hand’ te leggen. Alhoewel ook andere regelgeving, zoals de drinkwaterwetgeving, behandeld wordt, ligt de focus op de handhaving door gemeenten.

De door mij geredigeerde handreiking kun je inzien op de website van VROM.

Een participatieve strategie voor de gebouwde omgeving

Proefschrift van Paul van Eijk

Klimaatverandering, bodemdaling en toenemende verstedelijking dwingen ons anders om te gaan met het water in Nederland. Dat betekent zoeken naar ruimte om water vast te houden en schoon te houden, maar ook naar ruimte voor samenwerking.

Ook bij de stedelijke vernieuwing van jaren zestig wijken liggen kansen voor deze andere vorm van waterbeheer.

Vernieuwen met water, een participatieve strategie voor de gebouwde omgeving beschrijft een onderzoek naar mogelijkheden voor ander waterbeheer in recente stedelijke vernieuwing.

Het geeft door planvormend actieonderzoek inzicht in de praktijk van stedelijke vernieuwing en in de succes- en faalfactoren voor een ander waterbeheer.

De planvorming voor een ander waterbeheer in de jaren zestig wijken Schalkwijk (Haarlem) en Poptahof (Delft) is uitvoerig beschreven.

Op basis van verkregen inzichten is een veranderstrategie – de participatieve strategie – ontwikkeld, die beslissings- en ontwerpondersteunend is voor de planvorming van die stedelijke vernieuwing.

In 1984 begon mijn werkzame leven. Ik ging aan de slag als corrector gewapend met een rode pen bij Meinema/Waltman. Tegenwoordig heten zij Quantes.

Met correctietekens gaf ik de zetfouten aan die de fotozetters hadden gemaakt. Als naslagwerk waren daar alleen een Groen Boekje, een gidsje met spellingregels, Renkema’s Schrijfwijzer en later kwam daar de Dikke Van Dale bij. Magertjes dus.

In het begin was er wel veel vrijheid om allerlei fouten aan te geven: spel- en stijlfouten. Eind jaren 80/begin jaren 90 begon de digitale aanlevering van teksten. Als corrector mocht ik niet meer de échte fouten uit de tekst halen. De klant had de tekst aangeleverd en dan had hij ‘t maar beter moeten doen.

In 1993 ben ik voor mezelf begonnen. In de eerste jaren was dat ook vooral corrigeren met m’n rode pen. Wel had ik alle vrijheid om wat ik fout vond of wat beter kon, aan te geven. Suggesties waren altijd welkom bij opdrachtgevers. Waarom niet eigenlijk?

Van lieverlee verschoof het correctiewerk met pen steeds meer naar de pc. Teksten kwamen niet meer met koerier of de post; ze gingen ook niet meer op die manier terug naar de opdrachtgever. Het werd internet en e-mail. Met de pc verschoof mijn werk ook steeds meer van corrigeren naar redigeren en herschrijven.

Op dit moment bestaat mijn werk vooral uit de eindredactie van teksten; van brochures tot rapporten. Heerlijk vind ik dat: lekker puzzelen met zinnen. Bij twijfel kun je direct zoeken op internet. Schrijft die opdrachtgever dat zelf nu met een hoofdletter of niet? Wat wordt bedoeld met die afkorting? Antwoorden heb je zo gevonden en de tekst wordt beter leesbaar voor de lezer. En daar gaat ‘t om!

The Thyroid Solution, a mind-body program for beating depression and regaining your emotional and physical health

Dat is de volledige titel van het boek van de Amerikaanse arts Ridha Arem. In het Nederlands: de schildklier-oplossing, een programma voor geest en lichaam om depressie te verslaan en emotionele en fysieke gezondheid te herwinnen.

The Thyroid Solution is een Amerikaans populair-medisch boek en geschreven voor de situatie daar. Het is alleen verkrijgbaar in het Engels. In Nederland zijn er steeds meer lezers. Je komt het boek op de schildklierfora tegen. Daarom in het Schildkliermagazine aandacht voor dit boek.

Volgens de schrijver – Ridha Arem – zou het bij schildklieraandoeningen gaan om een verborgen epidemie. Eén op de tien Amerikanen – meer dan 20 miljoen mensen, vooral vrouwen – heeft een schildklierprobleem. Daarnaast hebben miljoenen mensen een schildklierprobleem zonder diagnose. Deze mensen ervaren hierdoor bijna zeker geestelijke problemen. Toch herkennen weinig huisartsen de belangrijke rol van de schildklier als het gaat om de gezondheid van lichaam en geest, vindt Ridha Arem.

Het boek gaat in op:

• wat de schildklier doet en waar de schildklier zit;
• hoe de schildklierhormonen de hersenen beïnvloeden en stemming, emoties, en gedrag veranderen;
• de verschillende schildklierziekten met symptomen en behandelingen;
• problemen met het gewicht, zoals afvallen en aankomen;
• verlies van libido, onvruchtbaarheid, bezorgdheid, en depressie;
• welke tests er zijn en wat zij betekenen;
• invloed van stress;
• voeding en supplementen.

The Thyroid Solution beschrijft de grondbeginselen, diagnose en therapie van schildklierziekten. Ervaringen van patiënten komen uitgebreid aan bod.

Abnormale productie en opname van schildklierhormoonproductie kan leiden tot gezondheidsproblemen van psychiatrie tot oftalmopathie (oogziekte van graves). Ver worden schildklierproblemen gezocht achter elke depressie, angst, verminderde motivatie en seksueel probleem, ook bij normale waarden. Ook zou schildklierhormoon een betrouwbaar antidepressief middel is. Schildklierhormoon is belangrijk, het is echter geen antwoord op alle problemen.

Achterin het boek staan ruim 30 pagina’s vol met verwijzingen naar bronnen, boeken en artikelen, patiënten- en schildklierorganisaties, en een index.

Kortom, The Thyroid Solution kan voor diegenen die het Engels beheersen, een handig schildkliernaslagwerk zijn.

Schildklier Magazine, december 2007

Oud Nieuws

Helaas bestaat het kwartaalblad Oud Nieuws niet meer. Jarenlang was ik de vaste corrector.

Het was een leuk blad met interessante tips over culturele en kunstzinnige vorming (CKV).

Tegenwoordig heet Erfgoed Actueel > Erfgoed Nederland.

Drie richtlijnen

Eerder is in het Schildklier Magazine aandacht besteed aan de richtlijnen voor de behandeling van schildklieraandoeningen. Dat was in het maartnummer van 2006 en 2007.

Het ging om drie richtlijnen:
de diagnose en behandeling van schildklierkanker,
de nieuwe standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en
de richtlijn van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV).

CRoSS

Schildklierstichting Nederland was bij alle drie betrokken in CRoSS (Commissie Richtlijnontwikkeling Samenwerkende Schildklierorganisaties). Samen met Hypo maar niet Happy, de Nederlandse Vereniging van Gravespatiënten en Schildklierwijzer.

Online

Zoals wellicht bekend waren de Richtlijn voor schildkliercarcinoom en de NHG-standaard schildklieraandoeningen al online. Inmiddels is de NIV-richtlijn schildklierfunctiestoornissen (mei 2007) ook te vinden op internet.

Zeven hoofdstukken

De NIV-richtlijn besteedt in zeven hoofdstukken uitgebreid aandacht aan: de diagnostiek van schildklierfunctiestoornissen, de behandeling van de ziekte van Graves, aandachtspunten bij hyperthyreoïdie zoals de oogziekte, de behandeling van hypothyreoïdie (Hashimoto en na de slok of operatie), schildklierfunctiestoornissen in de zwangerschap en na de bevalling, schildklierziekten en arbeid, en de organisatie van de zorg.

Schildklier Magazine, september 2007

Verantwoord medicijngebruik

In het Graves Bulletin van december 2003 en op de website van de NVGP stond de oproep. De NVGP zocht deelnemers voor een klankbordgroep ten behoeve van het project ‘Verantwoord medicijngebruik’.

Dit project was een initiatief van de NVGP, Schildklierstichting Nederland en DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik. Het doel was de brochure Medicijnen bij schildklieraandoeningen en de oogziekte van Graves.

De brochure  is te bestellen via Schildklierstichting Nederland en de Nederlandse Vereniging van Graves Patiënten.

Ik heb me direct aangemeld. Waarom? Door de ziekte van Graves was ik bekend met hyperthyreoïdie; door de ‘slok’ werd dat hypothyreoïdie. De schildklier had mijn interesse, ik volgde diverse schildklierfora en met mijn dagelijkse hormoonpilletje voelde ik me als vanouds.

T3-hormoon

Mij leek deze brochure een goede manier om aandacht te besteden aan T3 (o.a. Cytomel). T3 leeft immers in schildklierland. Stel je voor: met de brochure in de hand vragen patiënten T3 aan hun arts. Veel mensen met hypothyreoïdie voelen zich goed met alleen T4 (o.a. Thyrax en Euthyrox). Je leest echter op de schildklierfora dat veel mensen restklachten houden met alleen T4. Er is veel vraag naar T3. Wellicht is een leven zonder restklachten met hypothyreoïdie een utopie. Een vraag is echter: hoe effectief is behandeling met alleen T4, dus zónder T3?

Bijsluiter Cytomel

Uit onderzoek blijkt dat je met alleen T4 een eind komt, maar ook blijkt dat T3 een zinvolle toevoeging kan zijn. Zie hiervoor schildklier.startpagina > Artikelen T4 en T3 > Benevicius en Wiersinga. Het ligt dus voor de hand om T4+T3 aan te bieden. Op de schildklierfora lees je dat je dan in een soort niemandsland terechtkomt. Er is weinig ervaring mee (dat geldt voor patiënten én artsen), er is weinig onderzoek naar gedaan, en bovendien is de bijsluiter van Cytomel niet toereikend. De bijsluiter gaat uit van behandeling met alleen T3. Hypothyreoïdie wordt niet behandeld met alleen T3.

Informatie kort en krachtig

Als je een brochure maakt over schildklieraandoeningen en de bijbehorende medicijnen weet je eigenlijk dat de beschikbare ruimte beknopt zal zijn. Wat betreft T3 moet de informatie dus kort én krachtig zijn. Dat viel in de brochure wat tegen. Op pagina 19 t/m 22 wordt T3 wel héél summier behandeld. De klankbordgroep had deze tekst niet gezien! Aan deze informatie hebben patiënten (én artsen) die T4+T3 willen proberen niets.

Volgens de brochure is een aanvulling van 25 mcg T3 bovenop de dosis T4 gewoon. Bij T4+T3 is 25 mcg T3 erbij echter níet gewoon. Zo hebben Benevicius en Wiersinga het over 12,5 mcg T3 tegen inlevering van 50 mcg T4.

Trial and error

Wat als je T4+T3 wil proberen? Cytomel is geregistreerd en verkrijgbaar in Nederland. Artsen mogen het voorschrijven. Het instellen op T4 is een proces van trial and error. Ietsje meer, ietsje minder. Met T4+T3 is dat niet anders.

Reserves bij gebruik van T3 in bepaalde situaties

Let wel: er bestaan reserves over het gebruik van T3 in bepaalde situaties. De brochure noemt hartklachten, de wisselwerking met bepaalde medicijnen (trombose, epilepsie, cholesterol), zwangerschap en bij kinderen.

In 2007 is de NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen verschenen. Daarin is geen sprake meer van reserves bij T3-hormoon en zwangerschap. In die richtlijn wordt op pagina 66 het gebruik van T3-hormoon tijdens de zwangerschap nadrukkelijk ontraden.

Laura van Reijen in Graves Bulletin, december 2004

Reversible Diastolic Dysfunction after Long-Term Exogenous Subclinical Hyperthyroidism: A Randomized, Placebo-Controlled Study

J.W.A. Smit, C.F.A. Eustatia-Rutten, E.P.M. Corssmit, A.M. Pereira, M. Frölich, G.B. Bleeker, E.R. Holman, E.E. van der Wall, J.A. Romijn en J.J. Bax

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 90(11): 6041–6047

Bekend is dat subklinische hyperthyreoïdie de werking van het hart beïnvloedt. Of de hartfunctie zich herstelt bij een goede schildklierwerking is nog niet duidelijk. Met dit onderzoek wilden de artsen in het LUMC een duidelijk beeld krijgen van de aanwezigheid en omkeerbaarheid van hartproblemen bij langdurige exogene subklinische hyperthyreoïdie.

Werking hart

Het hart is een holle spier. Het spierweefsel kan niets anders doen dan samentrekken en ontspannen. Dat gebeurt in een bepaald ritme. Die samentrekking noem je systole: het hart perst het bloed het lichaam in. Die ontspanning noem je diastole: het hart rust even en zuigt het bloed aan.

Hyperthyreoïdie en hart

Als de schildklier te snel werkt (= hyperthyreoïdie) heeft dat duidelijke gevolgen voor het hart. Vaak heeft de patiënt hartritmestoornissen.

Tijdens de systole trekt het hart zich harder samen. Het hart perst het bloed met meer kracht het lichaam in. Hierdoor wordt de linkerkamer van het hart groter. Tijdens de diastole zuigt het hart bloed aan. Met hyperthyroïdie werkt die diastole minder goed. Vaak is de hartslag verhoogd.

Bij subklinische hyperthyreoïdie is de TSH verlaagd en de fT4 normaal. De gevolgen voor het hart zijn minder duidelijk dan bij hyperthyreoïdie. Meestal heeft de patiënt wel een verhoogde hartslag. Ook komen hartritmestoornissen voor. Het hart reageert anders tijdens de systole en diastole. Hoe deze verschijnselen moeten worden verklaard, is niet altijd duidelijk. Daarbij komt dat vaak onbekend is hoe lang de schildklier te veel hormoon maakte.

Er kan ook sprake zijn van een exogene subklinische hyperthyreoïdie. Exogeen wil zeggen dat de oorzaak van buiten komt. Door een hoge dosis T4-hormoon (Thyrax, Euthyrox, Eltroxin) is de TSH-waarde onderdrukt. In verband met schildklierkanker slikken veel patiënten zo’n hoge dosis T4.

Schildklierkanker – behandeling

Van de soorten schildklierkanker komen de papillaire en folliculaire vorm het meest voor. Deze twee vormen hebben enkele typische kenmerken. Ze nemen jodium op en ze ontstaan uit de cellen van de schildklier die schildklierhormoon maken. Wat betreft behandeling vormen ze een aparte groep.

Een operatie is altijd nodig. De schildklier wordt hierbij verwijderd. Vaak volgen een of meer behandelingen met radioactief jodium. Actieve gezonde schildkliercellen nemen radioactief jodium op, waardoor ze vernietigd worden. Verdwaalde schildklierkankercellen worden zoveel mogelijk uitgeschakeld.

Na deze behandeling is er geen schildklierwerking meer. De patiënt moet levenslang een hoge dosis T4 slikken. Schildklierstimulerend hormoon (TSH) kan achtergebleven schildkliercellen weer actief maken. Daarom is een hoge dosis T4 nodig. De TSH wordt onderdrukt. Er is dan sprake van een exogene subklinische hyperthyreoïdie.

Het onderzoek

Dit was het eerste onderzoek waarbij alle patiënten:

• langer dan 10 jaar een onderdrukte TSH-waarde hadden door een hoge dosis T4;
• gevolgd werden na de behandeling van gedifferentieerde schildklierkanker;
• willekeurig een lagere dosis T4 of een placebo kregen.

Er was sprake van een homogene groep patiënten. De oorzaak (schildklierkanker) was duidelijk. En de duur van de subklinische hyperthyreoïdie was bekend. Deze groep patiënten is gedurende een halfjaar gevolgd.

Doel van het onderzoek

Met dit onderzoek wilden de artsen van het LUMC een duidelijk beeld krijgen van de aanwezigheid en omkeerbaarheid van hartproblemen bij langdurige exogene subklinische hyperthyreoïdie.

Resultaten

Uit het onderzoek bleek dat subklinische hyperthyreoïdie sluipende gevolgen heeft voor het hart. Op den duur gaat het hart minder goed werken. Dat geldt zeker voor de diastole, de rustfase van het hart.

De hartfunctie herstelt zich op z’n minst gedeeltelijk bij een lagere T4-dosis met normale TSH- en fT4-waarden. Dit geldt vooral voor de rustfase (diastole) van het hart.

De gevolgen voor de gezondheid van een minder goede diastole zijn op dit moment nog niet helemaal duidelijk. Een vergelijking met de diastolische disfunctie bij andere aandoeningen suggereert wel een grotere kans op hartklachten en overlijden. Een betere diastole is dus voor de gezondheid van belang.

De resultaten van dit onderzoek dragen bij aan het begrijpen van de negatieve gevolgen van subklinische hyperthyreoïdie. Duidelijk is dat herstel van euthyreoïdie – normale TSH- en fT4-waarden – zelfs na een langdurige subklinische hyperthyreoïdie beter is. De vraag rijst of een langdurige behandeling met een hoge dosis T4 en een onderdrukte TSH-waarde nodig is bij alle patiënten.

De resultaten van dit onderzoek onderschrijven de aanbevelingen van een recente Europese consensusbijeenkomst over schildklierkanker om niet alle patiënten onvoorwaardelijk een hoge T4-dosis te geven die de TSH onderdrukt.

Conclusie

Langdurige subklinische hyperthyreoïdie gaat samen met belangrijke diastolische disfunctie die op z’n minst gedeeltelijk omkeerbaar is. Voor patiënten met hypothyreoïdie te veel T4 slikken, zou hetzelfde kunnen gelden.

De bevindingen van het onderzoek hebben belangrijke gevolgen voor het begrijpen van langdurige subklinische hyperthyreoïdie en voor de behandeling van gedifferentieerde schildklierkanker op de lange termijn.

Laura van Reijen, Schildkliermagazine, december 2007

Jubileum Schildklierstichting

Tijdens de jubileumdag van de Schildklierstichting op 31 maart 2007 hield de heer S., bedrijfsarts, een lezing over Schildklier en werk.

In zijn werk als bedrijfsarts heeft de heer S. te maken met de Wet verbetering poortwachter. Dat was een goede aanleiding om de lezing te beginnen met uitgebreide uitleg over deze wet en de werking daarvan. Uitgangspunt van de Wet verbetering poortwachter is dat werkgever en werknemer samen verantwoordelijk zijn voor reïntegratie en elkaar op hun rechten en plichten moeten aanspreken.

FML

In dit kader behandelde hij de FML, ofwel voluit: de ‘Functionelemogelijkhedenlijst’. Bedrijfsartsen moeten deze FML gebruiken om de mogelijkheden en beperkingen van cliënten vast te leggen. Het is voldoende om beperkingen te omschrijven binnen de kaders van de zes verschillende belastingsvelden die de FML kent. Die zes belastingsvelden zijn: persoonlijk functioneren, sociaal functioneren, fysieke arbeidsomstandigheden, dynamische handelingen, statische houdingen en werktijden. Essentieel is dat de bedrijfsarts het geheel van de mogelijkheden en beperkingen in zijn eigen omschrijving aangeeft.

 Schildklierziekte en reïntegratie

Er zijn geen vaste protocollen voor een goede begeleiding. Duidelijk is dat schildklierpatiënten vaak moe zijn en last hebben van concentratieverlies. Voldoende schildklierhormoon na behandeling betekent niet automatisch dat een herstel optreedt waardoor de schildklierpatiënt weer goed functioneert. De functionele conditie blijft vaak achter na behandeling. Er is verband aantoonbaar tussen klachten en soort werk. Ook is er sprake van een relatie tussen het blijven van klachten en traumatische ervaringen.

Cijfers

De heer S. noemde een aantal cijfers. Bij gezonde mensen heeft 60% betaald werk. Bij mensen met een chronische aandoening (inclusief schildklierpatiënten) heeft 30% betaald werk. Het aantal ziektedagen is gelijk bij gezonde mensen en bij mensen met een chronische aandoening. Mensen met een chronische aandoening melden zich vaker ziek, maar zijn dan korter ziek. Hoe jonger de schildklierpatiënt, des te vaker hij/zij terugkeert in het arbeidsproces. Hypothyreoïdie komt 6 à 10 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Hyperthyreoïdie komt 10 à 15 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

Richtlijn

Graag zou de heer S. zien dat er een richtlijn ontwikkeld zou worden voor schildklier en werk. Zelf gebruikt hij wel de ‘interventies’ uit de richtlijn voor psychische klachten van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). Voor meer informatie, zie: nvab.artsennet.nl.

Discussie

Gedurende de hele lezing was er alle gelegenheid voor discussie en het stellen van vragen.

Schildklier Magazine, juni 2007