Posts Tagged ‘cytomel’

Welke medicijnen bij welke aandoening

Schildklieraandoeningen worden vaak behandeld met medicijnen. Door het aanklikken van onderstaande links kun je van alles lezen over de medicijnen die gebruikt worden bij de volgende aandoeningen:

• hyperthyreoïdie
• oogziekte van Graves
• hypothyreoïdie
• schildklierkanker

Van belang is om altijd de bijsluiter te lezen. Raadpleeg bij vragen je arts of apotheker. Je kunt ook terecht bij de telefoondienst van Schildklierstichting Nederland. Donateurs kunnen met hun vragen terecht bij de telefooncontactpersonen.

Bijsluiters

• Thyrax
• Euthyrox
• Eltroxin
• Levothyroxine
• Cytomel
• Strumazol
• Propylthiouracil (PTU)
• Carbimazol

Behandelrichtlijnen

• NHG-Standaard Schildklieraandoeningen
• NIV-Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen
• Landelijke richtlijn Schildkliercarcinoom

Overige informatie

• Dossier Medicatie
• Spreekuur Thuis
• Oogziekte van Graves
• Thyrogen [PDF]
• Armour Thyroid®
• Thyreoïdum
• Fagron analyserapporten thyreoïdum

Volledige tekst

De volledige pagina vind je op www.schildklier.nl. Onlangs heb ik daar alle gegevens geüpdatet.

Regelmatig blijkt dat gebruikers van schildklierhormoon niet in aanmerking komen voor de Compensatie eigen risico (CER). Hun aandoening valt pas onder de Farmaceutische kostengroep (FKG) volgens het Centraal administratiekantoor (CAK) als de dagdosering (DDD) van de betreffende gebruikers hoog genoeg is.

Bij de dagdosering gaat het om de Defined Daily Dose (DDD). Deze DDD is bepaald door de WHO Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology. Volgens de website van deze WHO-organisatie is de DDD voor de schildklierhormonen levothyroxine en liothyronine als volgt:
• levothyroxine sodium 0,15 mg (= 150 mcg);
• liothyronine sodium 60 mcg;

Het CAK gaat er nu vanuit dat minimaal 181 dagdoseringen van 150 mcg levothyroxine in één jaar geslikt moeten zijn om in aanmerking te komen voor de CER. In de praktijk betekent het dat een schildklierpatiënt in aanmerking komt voor de CER als hij gedurende een jaar ten minste 75 mcg levothyroxine per dag slikt. Dan wordt hij pas ingedeeld in een FKG.

Voor liothyronine is de DDD 60 mcg. Dat is behoorlijk schokkend. Dit getal is gebaseerd op een obsolete bijsluiter van Cytomel waarin gesproken wordt van behandeling met alleen T3. Dat is geen gangbare behandeling van hypothyreoïdie. Iemand die T4+T3 slikt – wat kan in Nederland – slikt hooguit ongeveer 12,5 mcg per dag. Die dosis voldoet dus nooit aan de DDD. De DDD is zelfs hoger dan de hoeveelheid T3 die een gezonde schildklier zelf maakt.

Wat betreft die DDD. Op de website van het CAK komt de definitie Defined Daily Dose niet voor. Op de website van het ministerie van VWS wordt slechts een lijst gegeven met namen van middelen. Hoeveelheden noch de afkorting DDD wordt daar genoemd. Verwezen wordt daar naar het Besluit Zorgverzekering. Daar komt die DDD aan de orde. Via die enorme omweg is de hoogte van die DDD te achterhalen met internet. Dan komt eerst de website van WHOCC in beeld.

In de praktijk hebben schildklierpatiënten in Nederland te maken met de in 2007 samengestelde evidence based richtlijnen. Dat zijn de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen van het Nederlands Huisartsengenootschap en de Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen van de Nederlandse Internisten Vereeniging (NIV).

In de NIV-richtlijn staat het volgende over de dosering:

‘De substitutiedosering is afhankelijk van het lichaamsgewicht en de etiologie van de hypothyreoïdie. De gemiddelde substitutiedosering voor volwassenen is 1,8 microgram/kg, de spreiding is groot en de behoefte aan schildklierhormoon is na (‘near-total’) thyreoïdectomie in het algemeen groter dan bij hypothyreoïdie op auto-immuunbasis.’

De NHG-standaard geeft als advies:

‘Verhoog de dosering na ten minste twee weken steeds met respectievelijk 25 of 12,5 mcg levothyroxine tot een dagdosering van respectievelijk 75 of – bij ouderen – 50 mcg. Handhaaf de dosis als de TSH-waarde normaal is en de patiënt klachtenvrij is.’

In het Besluit Zorgverzekering wordt gesteld: De gewichten die de minister koppelt aan de FKG’s zijn gebaseerd op onderzoek naar de voorspelbare vervolgkosten van verzekerden die zijn ingedeeld bij een FKG. In de behandelrichtlijnen is van een dergelijk gewicht geen sprake. Er bestaat geen relatie tussen de hoogte van de dosis schildklierhormoon en kwaliteit van leven. Men kent ook geen minimum-dagdosis.

Door de gehanteerde DDD kan het voorkomen dat de ene gebruiker van levothyroxine wél voor compensatie in aanmerking komt en de andere gebruiker niet. Terwijl dat alleen te maken zou kunnen hebben met leeftijd, gewicht en geslacht. Dat terwijl beiden op reguliere wijze behandeld worden aan de hand van EBM-richtlijnen.

Aandacht willen we ook vestigen op de volgende passage:

‘The main purpose of the ATC/DDD system is as a tool for presenting drug utilization statistics with the aim of improving drug use. This is the purpose for which the system was developed and it is with this purpose in mind that all decisions about ATC/DDD classification are made. Consequently, using the system for other purposes can be inappropriate. The system has been used since the early 1970s in drug utilization studies where it has been demonstrated to be suitable for national and international comparisons of drug utilization, for the evaluation of long term trends in drug use, for assessing the impact of certain events on drug use and for providing denominator data in investigations of drug safety.’
(bron: www.whocc.no/atcddd/ > Use and misuse)

Halfwaardetijd

Een begrip dat je vaak tegenkomt als het over schildklierhormoon gaat is halfwaardetijd.

De biologische halfwaardetijd van een stof is de tijd die het duurt voordat de stof de helft van zijn activiteit verliest. Bij schildklierhormoon gaat het om de tijd die zit tussen de productie of opname van schildklierhormoon en de afbraak van schildklierhormoon. Het gaat om het hormoon dat de schildklier zelf maakt, maar het gaat ook om het hormoon dat iemand slikt.

Hier gaat het over het schildklierhormoon levothyroxine (Thyrax, Euthyrox). Bij Cytomel is de halfwaardetijd veel korter.

Als je schildklier zelf schildklierhormoon maakt
Werkt de schildklier goed, dan is de halfwaardetijd 6 tot 7 dagen.
Maakt de schildklier te veel hormoon, dan is de halfwaardetijd ongeveer 3 tot 4 dagen.
Maakt de schildklier te weinig hormoon, dan is de halfwaardetijd ongeveer 9 tot 10 dagen.

Als je schildklierhormoon slikt
Is de dosis schildklierhormoon goed, dan is de halfwaardetijd 6 tot 7 dagen.
Is de dosis te hoog, dan is de halfwaardetijd korter.
Is de dosis te laag, dan is de halfwaardetijd langer.

Verantwoord medicijngebruik

In het Graves Bulletin van december 2003 en op de website van de NVGP stond de oproep. De NVGP zocht deelnemers voor een klankbordgroep ten behoeve van het project ‘Verantwoord medicijngebruik’.

Dit project was een initiatief van de NVGP, Schildklierstichting Nederland en DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik. Het doel was de brochure Medicijnen bij schildklieraandoeningen en de oogziekte van Graves.

De brochure  is te bestellen via Schildklierstichting Nederland en de Nederlandse Vereniging van Graves Patiënten.

Ik heb me direct aangemeld. Waarom? Door de ziekte van Graves was ik bekend met hyperthyreoïdie; door de ‘slok’ werd dat hypothyreoïdie. De schildklier had mijn interesse, ik volgde diverse schildklierfora en met mijn dagelijkse hormoonpilletje voelde ik me als vanouds.

T3-hormoon

Mij leek deze brochure een goede manier om aandacht te besteden aan T3 (o.a. Cytomel). T3 leeft immers in schildklierland. Stel je voor: met de brochure in de hand vragen patiënten T3 aan hun arts. Veel mensen met hypothyreoïdie voelen zich goed met alleen T4 (o.a. Thyrax en Euthyrox). Je leest echter op de schildklierfora dat veel mensen restklachten houden met alleen T4. Er is veel vraag naar T3. Wellicht is een leven zonder restklachten met hypothyreoïdie een utopie. Een vraag is echter: hoe effectief is behandeling met alleen T4, dus zónder T3?

Bijsluiter Cytomel

Uit onderzoek blijkt dat je met alleen T4 een eind komt, maar ook blijkt dat T3 een zinvolle toevoeging kan zijn. Zie hiervoor schildklier.startpagina > Artikelen T4 en T3 > Benevicius en Wiersinga. Het ligt dus voor de hand om T4+T3 aan te bieden. Op de schildklierfora lees je dat je dan in een soort niemandsland terechtkomt. Er is weinig ervaring mee (dat geldt voor patiënten én artsen), er is weinig onderzoek naar gedaan, en bovendien is de bijsluiter van Cytomel niet toereikend. De bijsluiter gaat uit van behandeling met alleen T3. Hypothyreoïdie wordt niet behandeld met alleen T3.

Informatie kort en krachtig

Als je een brochure maakt over schildklieraandoeningen en de bijbehorende medicijnen weet je eigenlijk dat de beschikbare ruimte beknopt zal zijn. Wat betreft T3 moet de informatie dus kort én krachtig zijn. Dat viel in de brochure wat tegen. Op pagina 19 t/m 22 wordt T3 wel héél summier behandeld. De klankbordgroep had deze tekst niet gezien! Aan deze informatie hebben patiënten (én artsen) die T4+T3 willen proberen niets.

Volgens de brochure is een aanvulling van 25 mcg T3 bovenop de dosis T4 gewoon. Bij T4+T3 is 25 mcg T3 erbij echter níet gewoon. Zo hebben Benevicius en Wiersinga het over 12,5 mcg T3 tegen inlevering van 50 mcg T4.

Trial and error

Wat als je T4+T3 wil proberen? Cytomel is geregistreerd en verkrijgbaar in Nederland. Artsen mogen het voorschrijven. Het instellen op T4 is een proces van trial and error. Ietsje meer, ietsje minder. Met T4+T3 is dat niet anders.

Reserves bij gebruik van T3 in bepaalde situaties

Let wel: er bestaan reserves over het gebruik van T3 in bepaalde situaties. De brochure noemt hartklachten, de wisselwerking met bepaalde medicijnen (trombose, epilepsie, cholesterol), zwangerschap en bij kinderen.

In 2007 is de NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen verschenen. Daarin is geen sprake meer van reserves bij T3-hormoon en zwangerschap. In die richtlijn wordt op pagina 66 het gebruik van T3-hormoon tijdens de zwangerschap nadrukkelijk ontraden.

Laura van Reijen in Graves Bulletin, december 2004